خطای کاربر عامل بروز سانحه هواپیمای اوکراینی است
سازمان هواپیمایی کشوری گزارش پیشرفت تحقیقات بررسی سانحه هواپیمای اوکراینی را منتشر کرد. در بخشی از این گزارش خطای کاربر عامل بروز این اتفاق اعلام شده است.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی «میهن صنعت»، گزارش سازمان هواپیمایی درباره سانحه سقوط هواپیمای اوکراینی آمده است؛
الف- مواردی که باید در مطالعه گزارش به آن توجه داشت
- جزئیات زیادی از سانحه پرواز 752 هواپیمایی اکراین اینترنشنال به دست آمده است که در دو گزارش مقدماتی سانحه ارائه شده و در گزارش رسمی بررسی سانحه با دقت و جزئیات بیشتر تشریح خواهد شد. با کنار گذاشتن کلیگوییها و برخی اطلاعات و سوابق خنثی یا کمتر مهم، تمرکز این گزارش بر بیان رویدادهای مهمی است که تاکنون به دست آورده ایم و بیان خواهد داشت چه اتفاقاتی رخ داده که پرواز 752PS توسط یکی از سامانه های دفاع هوایی به عنوان یک تهدید شناسایی شده و به سمت آن شلیک شده است.
- هدف بررسی سانحه موضوع ضمیمه 13 کنوانسیون شیکاگو، شناختن ریشه های رویداد و جلوگیری از رخداد مجدد آن با شناسایی و پیاده سازی اصلاحات لازم جهت حذف زمینه های تکرار آن است. این نوع از بررسی سانحه با هدف شناسایی مقصر، سرزنش عوامل و یا احقاق حقوق از دست رفته انجام نمی پذیرد.
-
البته تمامی این موارد موضوعاتی مهم هستند که در سطوح و مراجعی دیگر به آن پرداخته میشود، لیکن در بررسی سانحه با هدف ایمنی، در صورتی که جریان بررسی به سمت شناسایی مقصرین و سرزنش آنها منحرف شود ،افزایش ایمنی به دو دلیل عمده با خطر مواجه می شوند و به همین دلیل همکاری آنها در شناسایی جزئیات رویداد کمرنگ شده و سایر افراد نیز به فکر پنهان کاری در جریان کارهای خود میافتند تا در صورت بروز خطای منجر به سانحه از سرزنش و تخطئه به دور بوده و به جای گزارشدهی و همکاری در زمینه رفع موارد نگران کننده به پنهانکاری در آن موارد روی میآورند .
- دلیل دوم این است که در صورتی که زمینه های رویداد به خوبی شناسایی و حذف نشوند، شناسایی مقصران و حذف آنها از فرایندها، به معنی جلوگیری از رخداد مشابه نخواهد بود، بلکه همان دلایلی که افراد مقصر کنونی را به شرایط خطای منجر به سانحه هدایت کرده است، همچنان در کمین سایرین خواهد بود و سوانحی مشابه توسط افرادی دیگر تکرار خواهند شد.
- پرداختن به جزئیات سانحه، ممکن است برای بازماندگان دلخراش و ناراحت کننده باشد. همچنین بیان روند و ریشه رویدادها ممکن است به توجیه و یا طبیعی جلوه دادن سانحه تعبیر شود. باید توجه داشت که هر نوع تشریح و تبیین دلایل به معنی طبیعی و ناگزیر جلوه دادن سانحه نبوده و هیچ تحلیل و تشریحی از سانحه با جان آسیبدیدگان و عواطف بازماندگان شایسته مقایسه نیست. گروه بررسی سانحه، با بازماندگان و آسیبدیدگان سانحه ابراز همدردی صمیمانه دارد و به عواطف و احساسات عمیق افراد مرتبط با این سانحه احترام میگذارد.
- زمان های مورد اشاره در این گزارش با استفاده از محاسبات بر روی اطلاعات موجود استخراج شده اند. با در نظر گرفتن نرخ به روز شدن اطلاعات ثبت شده و در نظر گرفتن سرعت نسبی حرکت هواپیما و موشکها ،دقت زمانهای ارائه شده تا حدود 3 ثانیه در نظر گرفته میشود.
ب- یافته ها و اطلاعات
مطابق بررسی های انجام شده و بر مبنای شواهدی که تا کنون قطعیت آنها برای گروه بررسی سانحه محرز شده است ،اطلاعات زیر قابل ارائه است .
این اطلاعات در تحقیقات مستقل گروه بررسی سانحه تا این مرحله به دست آمده و درستی آنها تائید شده است. این احتمال وجود دارد که در هر زمان، با به دست آمدن اطلاعاتی جدید ،این گزارش تکمیل و یا اصلاح گردد. گروه بررسی سانحه به افراد، شواهد، سوابق و اطلاعات مورد نیاز دسترسی داشته است و به صورت مستقل به این نتایج دست یافته است.
در یکی از سامانه های دفاع هوایی تهران، پس از جابجایی سامانه که منجر به تغییر مکان جغرافیایی و سمت سامانه شده بود، فرآیند تنظیم مجدد راستای شمال سیستم در اثر خطای انسانی و اجرا نکردن مراحل الزامی بعد از جابجایی فراموش می شود. این سامانه به دلیل تنظیم ننمودن صحیح مجدد شمال، دچار خطایی برابر با 107 درجه میشود و در زمان پرواز هواپیمای اکراینی، سمت اهداف و اشیاء شناسایی شده توسط سامانه با افزایشی برابر با 107 درجه توسط کاربر سامانه دفاع هوایی مشاهده می شد. این رخداد آغاز ایجاد یک مخاطره است که البته در صورت اجرا و پیاده شدن سایر تمهیدات پیش بینی شده ی توانست کنترل شود.
توجه: در این گزارش از این به بعد، همواره به موقعیت و سمت صحیح وقایع اشاره میشود.
جدول 1– تابعیت سرنشینان هواپیما
تعداد
سرنشینهای ایرانی
تعداد
سرنشینهای کانادایی
تعداد
سرنشینهای افغانستانی
تعداد
سرنشینهای سوئدی
تعداد
سرنشینهای آلمانی
تعداد
سرنشینهای انگلیسی
تعداد
سرنشینهای اکراینی
تعداد
کل
مطابق با گزارش سازمان ثبت احوال ایران
152
–
–
–
–
–
–
152
مطابق با اسناد ارائه شده به گذرنامه
146
5
10
4
0
0
11
176
مطابق با اسناد هویتی ارائه شده در هنگام خرید بلیط
82
63
4
10
3
3
11
176
- برخی نتایج و تحلیلها:
- مسیر حرکت هواپیما و وضعیت آن در زمان شلیک موشک اول عادی بوده و هیچ نوع عملیات پروازی که باعث گمراه کردن سامانه دفاعی شود تاکنون مشاهده نشده است. خطای سامانه دفاعی از خطای کاربر در فراموش کردن تنظیم مجدد شمال سامانه آغاز شده و با افزوده شدن برخی شرایط به دامنه خطای اولیه افزوده شده، تا جایی که منجر به هدفگیری اشتباهی هواپیمای مسافری می شود.
- مکان فعال شدن فیوز مجاورتی موشکها و تطبیق آنها با مسیر حرکت هواپیما به گونه ای است که احتمال داده می شود تنها یکی از دو موشک توانایی وارد آوردن آسیب مؤثر به هواپیما را داشته است.
- همزمان با فعال شدن فیوز مجاورتی موشک اول، سیگنال های دریافتی از هواپیما قطع شده و بر این اساس ،آسیب به هواپیما در اثر موشک اول محتمل است. البته در سوانح هوایی، احتمالاتی بسیار بعید نیز عینیت می یابند و در این خصوص نیز لازم است در انتظار پایان تحقیقات برای نتیجه گیری نهایی باشیم.
- برخی نکات
- سلسله رخدادها نشان از وقوع یک زنجیره رویداد با نقش پررنگ خطای انسانی است. تا این مرحله ،حلقه هایی مؤثر از زنجیره رویدادهای منجر به شلیک اشتباهی موشک به هواپیما شناسایی شده است. زنجیره رخدادهای کلیدی شناسایی شده که در صورت حذف هر کدام، شلیک به سمت هواپیما رخ نمی داد در شکل 8 قابل مشاهده است. با بررسی اطلاعات جعبه سیاه ممکن است برخی حلقه های جدید در سانحه شناسایی شود /تسنیم
این گزارش به معنی نتیجه گیری نهایی بررسی سانحه نیست و تحقیقات در حال انجام می باشد.
انتهای پیام/